結論和建議
“看病難，看病貴”一直是我國醫療現狀中的“頑疾”。本次問卷調查結果反映出的醫患信任缺失、醫保覆蓋人群欠缺等諸多問題，也都是“看病難，看病貴”導致的后果。十八屆三中全會《決定》提出“深化醫藥衛生體制改革”，統籌推進醫療保障、醫療服務、公共衛生、藥品供應、監管體制綜合改革。當下，政府、市場、企業、個人的職責能否合理劃分，是決定醫藥衛生體制改革成敗的關鍵。
供方市場化，管方間接化，厘清政府與市場的關系，盤活優質醫療資源，打破醫療資源壟斷，化解“看病難”的問題。現階段，我國的醫療資源主要集中在政府主導的公立醫院，公立醫院占據了全國90%以上的醫療資源，形成了事實上的壟斷。醫療資源的壟斷導致優質醫療資源高度集中在大城市、尤其是特大城市，資源分布的“馬太效應”比比皆是。優質的資源必然價高和有限，但病痛的降臨，可不分貧富和階層。在北京的一些著名三甲醫院，患者為了掛上專家號，在零下10度的冬天通宵排隊，有些專家幾元的掛號費被票販子炒到數百元甚至上千元。正是優質醫療資源的過度集中，導致了患者“看病難”問題的凸顯。
在醫患關系的一端，患者看病難的問題得不到解決，而在另一端，醫生的人力資源價值又得不到體現。公立醫院作為國有機構，其體制特征決定了它既沒有用人自主權，也沒有收入分配自主權。這就使我國出現了“在職醫生超負荷工作，醫學院畢業生就業困難”的怪現象。醫院想進人，就需要有編制，而人員編制需要等政府批。同時，醫院的國有機構性質，使得收入分配需按資排輩，醫生“多勞多得，優績優酬”的收入分配制度無法制定。可見，在我國現行的醫療體制下，政府既要管，又要辦，管辦不分，導致醫療資源分配不均衡，病人看病難，醫生的價值低，醫患關系的緊張在所必然。
對于我國當前醫療體系面臨的種種矛盾，只有厘清政府與市場的關系，實現醫療資源的市場化，鼓勵社會資金的進入，使醫生從“單位人”轉變為“社會人”，才能盤活優質醫療資源，使患者在基層就能得到有效救治，醫生的人力資源價值也才能得到應有的體現。三中全會《決定》提出“允許醫師多點執業”，在政策上解決了“優質醫療資源縱向流動”問題。例如，北京一家大醫院的醫生在完成本醫院每周出診、治病、手術任務的情況下，就可以到基層醫院去擔任一天的醫生，甚至可以做一些培訓工作，幫助基層醫護人員提高對某些專科疾病的認識，使患者在基層醫院也能看到專家。《決定》提出的“鼓勵社會辦醫”“放寬投資準入”“推進醫療服務的有序開放”等，也為醫師多點執業創造了條件，使優質的醫療資源可以分流到基層。
然而，“醫師多點執業”的政策衛生部早在2009年就已提出，卻在實施中出現了“叫好不叫座”的現象。在現有醫療體系下，醫生是“單位人”，要遵循醫院的管理，醫生一旦多點執業，最擔心的就是來自原單位的阻力。醫生的職稱、社保都在原單位，一旦出現了多點執業，原單位可能會通過增加醫生尤其是優秀醫生的原有工作量和阻礙晉升等方法進行阻撓。
針對這一問題，三中全會《決定》進一步提出了“逐步取消醫院的行政級別”“建立事業單位法人治理結構，推進有條件的事業單位轉為企業或社會組織”的政策。這一方面為醫生“單位人”身份的轉變提供了可循路徑，另一方面，政府放權，讓用人權掌握在醫院手中，為醫院根據實際病源量合理聘用醫護人員提供了政策支持。醫生是國家培養、醫院共用的，醫生可以自由流動，哪里適合他，他就可以到哪里。同時，要把醫生真正變成一個“社會人”，國家還應出臺相應政策，由社會來承擔醫生的醫療、養老等社會保險，只有這樣，才能真正使醫生從單位中獨立出來。只有使醫生從“單位人”轉變為“社會人”，才能真正做到優質醫療資源的縱向流動，才能切實使患者愿意接受“小病在社區，大病去醫院”，才能使醫改政策不只是看上去很美，才能切實解決“看病難”的問題。
理順醫藥價格，保方多元化，以基本醫療保險為主導、商業醫療保險為補充，化解“看病貴”的問題。本次調查發現，醫療費用的藥械比過高是影響醫療保障信任的一個重要因素。在我國，個人負擔的醫療費用確實出現了增長過快、大大超出人民群眾收入增速的現象。“以藥養醫”是導致藥械費用過高的原因之一。在我國，醫院屬于差額撥款的事業單位，政府對于醫院建設和醫療資金的投入還遠遠不夠，因此，醫院自身建設和醫生收入等支出的擴張，就只能通過藥械費用增長這一灰色地帶進行轉嫁。三中全會《決定》提出“取消以藥補醫，理順醫藥價格，建立科學補償機制”，為解決“看病貴”的現象提出了化解途徑。北京市自2012年開始試點取消藥品加成，將掛號費和診療費合為醫事服務費，設42元、60元、80元、100元四個級別，并將其納入醫保報銷范圍。半年下來，不僅病人藥費降低，醫務人員收入也有所提高。取消藥品加成，提高醫事服務費用，將醫事服務費納入醫保報銷范疇，是解決“看病貴”的途徑之一。
其次，實現醫療保險的全民覆蓋，建立多層次醫療保障體系。在我們的受訪者中，有13.9%的個體需要自費就醫，私營企業職工將近一半沒有參加醫療保險。在城市的邊緣，還存在著大量農民工群體、自由職業者和失業人員得不到醫療保障。可見，我國當前的社會醫療保險覆蓋范圍有限，保障對象主要為城鎮職工，而自由職業者、長期在城鎮務工或經商的其他類型城鎮勞動力群體均未被納入進來。而在醫保制度的另一端，公費醫療群體對于有限醫療資金的大量占用加劇了醫療資源分配的不均衡。據調查，在我國政府投入的醫療費用中，80％是為以黨政干部為主的群體服務的。⑧
十八屆三中全會《決定》明確提出“整合城鄉居民基本醫療保險制度”。逐步縮小城鄉之間、有無業人員之間的醫療保障的差異，取消公費醫療，將現有的醫療保險整合為職工、城鄉居民兩大模塊，醫保的全民覆蓋和醫療資金的均衡分配才能成為現實。最終，我國醫療保障體系將形成四大支柱：第一支柱是面向全體公民的國民基本衛生保健制度，建立基于政府補貼與個人繳費的、適度普惠的國民基本衛生保健制度。該制度由政府提供專項補貼資金，體現普惠與公平。第二支柱面向職工及其他從業人員，政府給予稅收優惠政策和承擔兜底責任，體現公平與效率。第三支柱是面向多層次醫療需求的大病補充醫療保險制度，由個人或者單位繳費，可以由商業保險公司或社會保險機構經辦，政府給予政策引導，體現效率。第四支柱是面向重大疾病患者的醫療救助與捐助制度，政府建立專項資金，對重大疾病患者給予救助。⑨
最后，促進商業保險的發展，作為社會醫療保險的有力補充。商業保險可以補充社會醫療保險未保障的部分。社會醫療保險的費用設有起付線和封頂線，在起付線和封頂線之外的費用，都可以通過購買商業保險解決。可見，商業保險的發展空間是巨大的。政府可以在醫療管理中發揮宏觀調控的作用，加強商業保險的風險監管，加大保險產品開發力度，鼓勵人們參加商業醫療保險，滿足不同人群的需要。（作者：人民論壇問卷調查中心；執筆：石晶、于飛）
注釋
①王軍：《病與醫》，北京：人民出版社，2008年，第18頁。
②④⑤⑥國家衛生和計劃生育委員會：《我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》，2012年。
③Arrow,K.J., "Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care" , American Economy Review, 1963(53) , pp.941-967．
⑦黃端、王耀剛：《我國非公立醫院發展現狀及發展建議研究》，《前沿》，2011年第24期。
⑧人民網：《看病貴看病難問題突出 醫衛服務體系存在不公》，http://politics.people.com.cn/GB/30178/4964262.html，2013年12月27日引用。
⑨環球網：《公費醫療范圍縮減至個別省份 將退出歷史舞臺》，http://china.huanqiu.com/hot/2013-11/4572532.html，2013年12月27日引用。
Report on the Chinese Public Trust of Medical Security System
Survey Centre of People's Tribune
Abstract: The Social Medical Security System was composed of four elements: the medical demander, the medical supplier, the medical insurance and the health administration. The trust of medical security system reflected the public's trust in the "supplier", "insurer" and "health administration". According to this survey, the score of the overall trust of medical security system was moderate higher than average. Particularly, public's trust in the supplier was the worst; the trust level in the health administration was medium to high, and trust in the insurer was the best. The report also found that, the public's trust in the non-government medical security was worse. The overall level of trust in Medical Security System was affected by region and work type. There are several possible solutions to improve the public trust in medical security effectively, including promoting the marketization of medical supplier, facilitating the rationalization of indirect administration management, furthering pluralistic operation in insurance companies, clarifying the relationship of market and government, reinvigorating the medical resources and increasing multi-level medical insurance coverage .
Keywords: Medical Security System, trust, docter-patient relationship, government
