醫療保障信任的總體水平

我們將受訪者對于醫療保障信任問卷的回答賦值、求和并轉化為百分制，得到我國公民對于醫療保障信任指數的得分，分值在0～100之間，分值越高，表明公眾對于醫療保障體系的信任程度越高。50分為臨界點，高于50分，則大體上認為公眾對于我國醫療保障體系是持信任的態度；低于50分則相反。在分別對醫療保障供方信任、保方信任和管方信任三方面進行量化分析的基礎上，本次研究得出的總體醫療保障體系信任指數為60.0（見圖1），在臨界點之上，屬于中等偏高。其中，對于醫療保障供方的信任指數中等偏低，為48.21，對于保方和管方的信任指數中等偏高，分別為69.69和67.13。

調查問卷使用李克特5點量表，為了更好地概括公眾對于醫療保障信任所持態度，我們將調查結果分為三個水平。選擇5（非常同意）和4（比較同意）的歸為“同意”，選擇3（一般）的歸為“中立”，選擇2（比較不同意）和1（非常不同意）的歸為“不同意”。具體結果和分析結果見圖2至圖4所示。

醫療保障供方信任水平偏低。醫療保障系統中的供方是指為需求方提供醫療服務的醫療機構與醫務人員。公眾對于醫療保障供方的信任指數為48.21（見圖1），屬于中等偏低水平，具體情況見圖2所示。我們主要考察了公眾對于醫務人員技術水平、能力和診斷結果的信任水平，以及對于藥物和醫療儀器使用情況的信任程度。

對于醫療保障供方系統的不信任主要集中在“過度醫療”的認知方面，藥械費比高是導致民眾對于醫療保障供方不信任的主要原因。近半數的受訪者認為，醫生并沒有按需開藥，醫院存在過度用藥問題。僅有35.2%的受訪者認為自己在醫療活動中沒有接受不必要的檢查。

“看病貴”是導致民眾產生“過度醫療”感知的主要原因。在我們的調查中，近七成的受訪者認為“本來100塊錢就可以看好的病，現在醫生會開200塊錢的藥”。據統計，1980年居民到醫院就診的平均門診費用是1.62元，平均住院費用是40元；2012年，社區衛生服務中心次均門診費用84.6元，人均住院費用2417.9元②——32年間分別上漲了52倍和60倍。個人負擔的醫療費用增長過快，大大超出了人民群眾收入增速的幅度。

一方面，“看病貴”有其合理性。隨著生活水平的提高和醫療技術的進步，患者對醫療服務質量的要求越來越高，高檔醫療器械和儀器的使用增加，住院時間和恢復期延長，都增加了醫療費用的開支。另一方面，“看病貴”也有其不合理性。醫患之間的信息不對稱，導致醫療服務機構誘導需方消費，凡診必查、大處方、大檢查、高價藥的現行比比皆是，“以藥養醫”的現象在我國仍普遍存在。

相應地，對于醫生能力的信任程度也不樂觀。相信醫生的技術達標和診斷結果的受訪者還不足四成。對于醫生能力的信任度低，一方面，與過度醫療行為密切相關。Arrow（1963）③在《不確定性與醫療保健的福利經濟學》一文中提出，患者在醫療信息市場的博弈中處于劣勢，增加了患者消費醫療服務時的風險和不確定性。另一方面，醫患之間缺乏有效溝通是導致患者對醫生能力信任度不高的原因。信任的二元互動模型顯示，人際信任是在雙方互動中產生和發展的，人際交流是促進雙方互動的有效方式。在我們的調查中，有過手術史的個體（M = 3.15，SD = .62）對于醫生的信任度顯著地高于其他個體（M = 2.90， SD = .72），t = 2.31，p <.05。有過手術史的個體需要住院治療，與醫生之間的有效溝通遠遠多于門診就醫的患者，對醫生的信任度也就隨之上升。

然而，在我國，醫療資源現在還遠遠不能滿足廣大公眾的醫療需求，這導致醫患之間的有效交流還不能滿足廣大患者的需要。2012年的《我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》稱，2012年全國門診總量為68.9億人次，較上年增長9.9%，衛生技術人員為667.9萬人，較上年增長7.7%，我國每萬人口專業公共衛生機構人員4.96人。④可見，我國醫療資源的供應還遠遠趕不上需求量，醫生并沒有足夠的時間與患者進行病情的分析交流。越是在患者蜂擁而至的醫院，醫生的工作負荷量越大，醫患之間的有效交流越是不能實現。

醫療保障保方信任水平最高。公眾對于醫療保障保方的信任指數為69.69（見圖1），屬于中等偏高水平，具體情況見圖3所示。從調查結果上看，超過半數的受訪者認為政府主導的醫療保險可以滿足其需要，并超七成的受訪者認為，對于醫療保險的投資是值得的，可以增加個體患病時的安全感。

在我國，具有中國特色、適應市場經濟體制的醫保制度已經逐步建立起來。1998年以來，我國在城市逐步建立了城鎮職工基本醫療保險，國有企事業單位公費醫療也在向城鎮職工基本醫療保險制度過渡；新型農村合作醫療制度從2003年起在全國部分縣（市）試點，到2010年逐步實現基本覆蓋全國農村居民。自2007年起，我國建立起了覆蓋城鎮非就業居民的基本醫療保險制度。

同時，從資源結構上看，我國個人衛生支出占衛生總費用比重由2010年的35.3%下降到2011年的34.8%，病人個人負擔有所減輕。⑤從本次調查結果看，政府主導的醫療保障體系基本能夠落實醫保資金，基本可以滿足居民的日常醫療消費，因此，民眾對于政府主導的醫保信任指數最高。

醫療保障管方信任水平中等偏高。公眾對于醫療保障管方的信任指數為67.13（見圖1），屬于中等偏高水平，具體情況見圖4所示。公眾對于政府的醫療保障管理能力信任程度較高，并對醫療保障體系未來持樂觀心態。超過六成的受訪者相信政府可以克服困難建立健全醫療保障系統；超過七成的受訪者相信政府會在醫療改革中加大報銷比例。可見，我國民眾大部分可以接受現在醫療改革中的不完善狀況，并對醫療改革的未來保持樂觀期待。

同時，我們還看到，當問及“我相信政府能科學地規劃新醫院的建設”時，不到半數的受訪者對這一問題持肯定的態度。這反映出，現在我國醫院布局還存在著不合理現象，民眾對于未來政府合理規劃醫院建設的能力表示擔憂。

我國現階段的醫院布局確實還存在諸多不合理的地方。城鄉之間的醫療資源占有差距過大，市級地區集中了過多的醫療資源，但布局又有不盡合理之處，有的區域過于密集，而有的區域則過于稀疏。以北京市為例，2012年東城區的常住人口有90.8萬，三甲醫院有12家，而昌平區常住人口183萬，三甲醫院僅回龍觀醫院一家。同時，我國醫療服務機構的結構也存在不協調現象，醫療行業的“馬太效應”比比皆是。三級醫院越辦越興旺，而小醫院和社區醫院的醫療資源則相對閑置。以2012年床位使用率為例，三級醫院的床位使用率為104.5%，屬于超負荷運作，而一級醫院的床位使用率僅為60.4%。可見，基層醫院、專科醫院與綜合醫院還沒有形成合理有效的分工。

不同人群的醫療保障信任水平差異

醫療保障信任整體水平呈區域化特點，居住在一線城市的民眾對于醫療保障信任度最低，而農村居民對醫療保障信任度最高。我們將受訪者的居住地分為一線城市、普通城鎮和農村。通過方差分析，我們發現，醫療保障信任在居住地上的差異顯著（見表3）。不管是醫療保障總體信任水平，還是對供方、保方和管方三方面的信任水平，居住在農村的民眾的信任指數都是最高的，其次為普通城鎮居民，信任指數最低的是居住在一線城市的居民。LSD事后分析可見，生活在地域兩端的一線城市和農村的民眾對于醫療保障的總體信任差異最顯著（p = .013），這種差異主要表現在對于醫療保障政府管理能力的信任差異上（p = .01）。

農村居民對于我國醫療保障信任的提升得益于新型農村合作醫療制度（新農合）的建立，這是我國政府歷史上第一次為解決農民的基本醫療衛生問題進行大規模的投入。新農合從2003年起在全國部分縣（市）開始試點，覆蓋率逐年擴大。參合率從2005年的75.7%上升到2012年的98.3%，參合人口從2005年的1.79億上升到2012年的8.05億，基本實現覆蓋全國農村居民。并且，新農合基金收支的管理力度加大，2012年全國新農合統籌基金當年結余率為3.1%，收支基本平衡，略有結余。⑥可見，新型農村合作醫療制度得到農民群眾的廣泛擁護。我國農村居民的醫療保障從無到有，從缺乏基本醫療保障到得到政府保障并逐年增強，農村居民實實在在地從國家醫療保障政策中獲益，參合農民的就醫經濟負擔有所減輕，這增強了農村居民對于政府醫療保障的信任感。

相對于農村居民近年來醫療保障環境的改善，一線城市居民與國際的接軌更早更近，在進行社會比較時，會與國外發達國家進行比較。雖然，居住在一線城市的居民大部分一直處于有政府醫療保障的范圍之內，但是，相對于農村居民的醫療保障從“無”到“有”的心理滿足感而言，一線城市居民從“有”到“更好”的心理期待更難得到滿足。因此，二者社會比較客體的差異可能導致了兩地居民對醫療保障的信任感存在差異。

工作類型影響醫療保障信任。工作單位類型在總體醫療保障信任感上的差異顯著（F = 4.91，p <.01）。LSD事后分析發現，政府部門和國企、事業單位之間的差異不大，差異存在于私企工作人員與政府機關、國企、事業單位工作人員之間。私企工作人員醫療保障信任感顯著低于政府機關、國企、事業單位工作人員，這種醫療保障信任的差異主要表現在對醫療保障保方的信任和對管方的信任上（見表3）。

調查結果顯示，政府主導的醫療保險在私企與政府機關、國企、事業單位的工作人員中的覆蓋率存在顯著差異（x² = 53.05，p < .001）。在受訪者中，政府部門和國企、事業單位工作人員享受公費醫療或城鎮職工基本醫療保險的比例都超過了95%，醫療保障基本覆蓋了所有職工。相比之下，私企工作人員中僅超過一半的個體（56%）享受到了政府主導的醫療保險，受訪者中還有3.9%的個體沒有任何醫療保障。1998年國務院就出臺了建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定，然而，從調查中可以看出，該制度的執行力還有待提高，尤其是在私營企業中，受企業的支付意愿和支付能力所限，實際參保人群覆蓋面有很大局限，醫療保障體系的法律法規還不能有效地約束私營業主，使其為雇員提供醫療保障。這也導致私企人員對于醫療保障管方的信任度顯著低于政府機關和國有企事業單位的人員。

對于非政府主導的醫療保障行為的總體信任水平普遍偏低

我們還分別調查了民眾對商業醫療保險和私立醫院的信任感。調查發現，民眾對于商業醫療保險的信任度中等偏低（M = 2.80，SD = .61），t = -7.10，p < .001。我國商業醫療保險起步晚，規模不大、專業化程度較低、風險控制能力薄弱、外部經營環境有待改善，商業醫療保險水平還跟不上國民經濟發展步伐，產品還沒有豐富起來，遠不能滿足廣大人民群眾日益增長的健康保障需求。同時，理賠手續較繁瑣，等待時間長，使一些民眾望而卻步。加之商業醫療保險的宣傳不夠，導致民眾對其信任度較低，參保人員不足。在美國，80%以上的人口享有商業醫療保險；然而，本次調查受訪的群體中，僅有29.2%的個體購買過商業醫療保險。

本次調查還發現，公眾對于私立醫院的信任程度中等偏低（M=2.78，SD=.89），顯著地低于對于公立醫院的信任度（M= 3.12，SD= 0.88），t = 7.13，p < .001。現階段，我國的私立醫院仍存在規模小、技術力量薄弱、民眾缺乏信任等一系列問題。⑦國家對于醫療體系的管理，既要管，又要辦，衛生行政部門往往從部門利益出發庇護公立醫院，私立醫院面對的是完全不公平的競爭環境，例如稅收、人員招聘和晉升、醫保定點等方面不能與公立醫院享受同等的政策。這導致私立醫院使用非正當手段謀取經濟效益，使民眾對私立醫院形成了不良的刻板印象。